La responsabilità medica, la medicina difensiva e le linee guida

La nuova responsabilità medica, recentemente modificata della legge n. 64/2017 (la c.d. Legge Gelli-Bianco), porterà sempre di più verso una medicina difensiva? L’art. 6 della Legge 64/2017 ha introdotto l’art. 590 sexies c.p. denominato “responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario” e contestualmente è stato abrogato il 1^ comma dell’art. 3 del D.L. 158/2012.

Articolo 590 Sexies c.p.

“Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”

Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.

Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto.

Il nuovo testo normativo prevede quale presupposto per la non punibilità che:

• l’evento si sia verificato per imperizia;
• siano state rispettate le linee guida;
• le linee guida utilizzate erano adeguate ed idonee al caso concreto.

Analizzando il testo appare evidente che se l’evento lesivo o l’evento morte è causato per negligenza o imprudenza, non è possibile utilizzare questa causa di giustificazione. Inoltre devono essere state previste per il caso specifico delle linee guida e queste devono anche essere adeguate al caso concreto. In mancanza delle linee guida il medico deve provare comunque di aver utilizzato la miglior scienza medica conosciuta e/o le pratiche clinico-assistenziali adeguate al caso concreto.

Cosa sono l’imperizia e le linee guida.

L’imperizia: in ambito penale l’imperizia, insieme alla negligenza ed imprudenza, sono i presupposti per addebitare a titolo di colpa un evento penalmente rilevante. Il termine imperizia deriva dal latino ed è sinonimo di inesperienza. Non è altro che l’incapacità tecnica nell’esercizio di una professione o funzione. La sua manifestazione esterna coincide con l’ignoranza e/o la scarsa abilità determinata da una scarsa pratica. Pertanto il medico che agisce con imperizia sarà quel sanitario che non possiede il grado di abilità che invece hanno la maggioranza dei suoi colleghi di pari esperienza o specializzazione. Conseguentemente non si potrà addebitare a titolo di imperizia un evento lesivo ad un medico, se questo ha dimostrato di non possedere la migliore tecnica curativa, medica o chirurgica .

Linee guida: sono in generale definibili come delle raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti. Lo scopo è quello di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. In Italia è stato istituito nel 2004 il SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida)  che contiene tutte le linee guida a cui la nuova responsabilità medica dovrà fare riferimento. L’istituto Superiore della Sanità, pubblica le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse.

Come si configura la nuova responsabilità medica in ambito penale.

A seguito dell’introduzione dell’art. 590 sexies c.p., come cambia la responsabilità medica rispetto alla normativa precedente? L’elemento più importante è l’aver eliminato il parametro del grado della colpa ai fini della non punibilità. Infatti la vecchia normativa prevedeva che il medico non venisse considerato penalmente responsabile in caso di un evento lesivo determinato da colpa lieve. Questo a prescindere dalle modalità con cui si fosse verificato l’evento. Oggi invece, a prescindere dalla grado di colpa, se il medico dovesse commettere un evento penalmente rilevante per imperizia, ma al tempo stesso abbia rispettato le linee guida adeguate al caso concreto, oppure le miglior regole di condotta e buona prassi medica, non verrà punito.

Dal punto di vista giuridico, il problema maggiore, a dispetto di come si potrebbe pensare, non è quando non sussistono le linee guida. In tal caso infatti il medico dovrà operare secondo la miglior esperienza e le migliori pratiche clinico assistenziali (in questo caso non ci sono dei parametri fissati). Il vero punto nodale della questione è in relazione alle capacità del medico di comprendere se, come e quando le linee guida predisposte sono adeguate o meno al caso concreto e quindi se applicarle o meno. Infatti non è detto che un determinato caso, seppur simile a quello previsto dalle linee guida, debba essere trattato secondo le previsioni del Ministero.

Pertanto il medico è penalmente responsabile quando:

• si verifica un evento lesivo per imperizia;
• oltre all’imperizia sussiste uno dei seguenti elementi: 
  • non ha seguito le linee guida adeguate;
  • ha seguito delle linee guida non adeguate;
  • in relazione al caso specifico ha seguito delle linee guida adeguate ma non perfettamente appropriate al caso specifico;

Quindi in sostanza, non esiste una regola ben netta e delineata che permetta al medico di poter porre in essere una condotta univoca e priva di rischi.

A posteriori sarà sempre molto facile poter dire che in quel determinato caso le linee guida erano idonee oppure no (e quindi dovevano essere disapplicate dal medico). Il giudice dovrà fare una valutazione dei fatti mediante un giudizio di prognosi postuma. Ovvero valutare la idoneità dell’azione della azione in concreto (non astrattamente) e con giudizio ex ante (cioè ponendosi idealmente nei panni del medico nel momento antecedente alla decisione di agire in quel determinato modo)

La medicina difensiva.

In base a quanto scritto sin ora, il medico, con molta facilità, potrà essere accusato di imperizia ex art. 590 sexies c.p. per un evento lesivo o mortale. Infatti ipotizziamo che il medico:

• operi secondo le linee guida adeguate ed idonee (ex ante) al caso concreto, ma nonostante questo il paziente subisce un danno. In tal caso verrà accusato di lesioni, sostenendo che avrebbe dovuto valutare meglio e decidere che le linee guida non erano appropriate al caso concreto;
• operi non secondo le linee guida perché le ha ritenute non adeguate o non idonee al caso concreto ed il paziente subisce un danno. In tal caso verrà accusato di lesioni sostenendo che avrebbe dovuto utilizzare le linee guida.

Secondo questa nefasta ricostruzione il medico se non dovesse ottenere il risultato, potrebbe sempre essere soggetto ad una azione penale da parte del paziente o dei suoi parenti. Questo risultato potrebbe portare ad un aumento della cosi detta “medicina difensiva”

Che cosa è la medicina difensiva?

La medicina difensiva consiste nella pratica con la quale il medico difende se stesso contro eventuali azioni di responsabilità medico legali seguenti alle cure mediche prestate. Evitare la possibilità di un contenzioso medico legale è la motivazione principale del porre in atto pratiche di medicina difensiva. Un medico attua la medicina difensiva per tutelare il proprio nome e la propria professionalità evitando che possa macchiarsi di denunce o richieste di risarcimento danni.

La medicina difensiva viene praticata specialmente nella medicina di emergenza e durante quegli interventi specialistici ad alto rischio. Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un notevole aumento della medicina difensiva a causa del notevole aumento delle cause intentate contro i sanitari.

Perché l’aumento della medicina difensiva può essere una conseguenza dell’art. 590 sexies c.p.

Il medico è a forte rischio di subire una azione giudiziaria anche se ha svolto il proprio operato al massimo delle sue possibilità. Questo potrebbe determinare che il medico, in situazioni a rischio, non pensi alla miglior pratica da attuare in favore del paziente, ma alla miglior pratica medica che potrebbe rivelarsi il miglior scudo da denunce o richieste di risarcimento danni; attuando così la medicina difensiva. 

Sicuramente questa pratica non può essere giudicata negativamente. Il medico nell’attuare la medicina difensiva non commette alcun danno e/o reato, soprattutto continua a svolgere la propria attività nel rispetto del paziente.  L’aspetto negativo è che in casi di criticità o di urgenza, rischierebbe di “tarpare” quello spirito di iniziativa e quelle intuizioni che potrebbero essere indispensabili per la buona riuscita dell’intervento.

In conclusione.

La professione medica è tanto importante quanto difficile. Ovviamente come in tutte le categorie professionali ci sono soggetti che sono più preparati, ci sono le eccellenze ed anche quelli che invece dovrebbero fare altro. L’assetto normativo cerca di tutelare il più possibile il soggetto debole (paziente) cercando di creare una uniformità di azioni ed uno standard di operatività considerate soddisfacenti. Il rischio e che si ecceda in questo determinando così uno squilibrio del sistema troppo incentrato sulla esasperata tutela del paziente. Nella pratica ancora non ci sono strumenti per poter valutare se l’applicazione della norma è destinata a reprimere l’operato del medico o meno. Non ci resta che attendere le prime risposte da parte della magistratura.